All'Ente d’Ambito Distrettuale Sociale n. 16
	Comune di SPOLTORE
	Via G. Di Marzio, 66

DA COMPILARE SE LA DOMANDA E’ PRESENTATA DAL DIRETTO INTERESSATO
Il/la sottoscritto/a _____________________________ nato/a il _____________ a ____________________________ residente a __________________________________ prov. ____ via/piazza ___________________________ n. ___ tel. _____________________________ email _________________________________________________________ codice fiscale______________________________________________
C H I E D E 
l’assegnazione del contributo di cui alla L.R. 23 novembre 2012, n. 57 “INTERVENTI REGIONALI PER LA VITA INDIPENDENTE”	

DA COMPILARE SE LA DOMANDA NON E’ PRESENTATA DAL DIRETTO INTERESSATO
Il/la sottoscritto/a _________________________________, nato/a il _______________ a _______________________________ prov. ___ residente a _______________________________________ via/piazza _______________________________ n. ___ tel. ___________________________________ email __________________________________________________________ codice fiscale______________________________________________
in qualità di: 
o	Familiare;
o	Tutore;
o	Amministratore di Sostegno;
o	Altro (specificare) ___________________

C H I E D E 

l’assegnazione del contributo di cui alla L.R. 23 novembre 2012, n. 57 “INTERVENTI REGIONALI PER LA VITA INDIPENDENTE”

a favore di: Sig./Sig.ra ________________________________________________ nato/a il ____________________ a __________________________________ prov. ___ residente a ________________________________________  via/piazza ____________________________________________ n. _______ tel._____________________________ e-mail __________________________________ codice fiscale ___________________________________________

PROGETTO PERSONALIZZATO
Composizione nucleo familiare	
                   Nominativo                                         Grado di parentela                        data di nascita
________________________________  ___________________________    __________________
________________________________  ___________________________    __________________
________________________________  ___________________________    __________________
________________________________  ___________________________    __________________
________________________________  ___________________________    __________________
________________________________  ___________________________    __________________
                                 Attuale situazione occupazionale del titolare del progetto	

o	Studente                                                                                     
o	Disoccupato/a
o	Altro
o	Lavoratore/trice
o	Pensionato/a

                                    Attuale situazione abitativa del titolare del progetto:	

o	Da solo
o	In Comunità
o	In famiglia 
o	Altro __________________________
                                                           Usufruisce dei seguenti servizi:	

                                Tipologia                                               Pub.       Pri.       Con.        Tem.            Ore 
                                                                                                                                                           settimanali	

					

					

					
o	Servizio assistenza domiciliare (AD)  
o		Assistenza infermieristica
o	Assistenza domiciliare integrata (ADI)
o	Servizio di aiuto alla persona
o	Assegno di cura
o	Trasporto
o	Buoni Servizi
o	Disponibilità di obiettori di coscienza/volontariato  

              Tipologia                                                Pub.       Pri.       Con.       Tem.       Ore  
                                                                                                                                    settimanali	

					

					
					
o	Centro diurno/laboratorio 
o	Inserimento lavorativo e/o formativo 
o	Servizio socio-assistenziale scolastico
e/o servizio socio educativo scolastico
e/o extrascolastico 
o	Telesoccorso/teleassistenza 
o	Assegno di disabilità gravissima 
o	Altro ________________________

                     Legenda: Pub.=pubblico;   Pri.=privato;    Con.=continuativo;   Tem.=temporaneo

                                                 Assistenza e cura svolta dai familiari	

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                  Breve descrizione degli obiettivi del progetto di Vita Indipendente	

1.	Obiettivi di vita autonoma:  ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.   Azioni ed eventi richiesti:   _______________________________________________________  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.  Risultati attesi:  ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
In particolare i bisogni riguardano le seguenti aree	
 
Area autonomia personale

□ Alzarsi dal letto 			□ Uso del wc				□ Lavarsi il viso
□ Lavarsi le mani			□ Lavarsi i capelli e pettinarsi	□ Igiene intima
□ Fare il bagno o doccia 		□ Vestirsi o spogliarsi			□ Assistenza notturna
□ Semplici interventi sanitari 		□ Gestione catetere			□ Gestione degli ausili
□ Coricarsi				□ Mangiare, bere			□ Alto

Area autonomia domestica

□ Pulire la casa				□ Preparare i pasti			□ Fare la spesa
□ Gestire la presenza degli ospiti	□ Altro

Area autonomia socio-lavorativa

□ Spostarsi in carrozzina fuori dall’abitazione	□ Guida del mezzo a disposizione 
□ Utilizzo dei mezzi pubblici				□ Partecipazione attività culturali
□ Attività relativa al tempo libero			□ Disbrigo di pratiche burocratiche
□ Utilizzo strumenti informatici			□ Accompagnamento fuori casa
□ Assistenza sul posto di lavoro			□ Assistenza in ambito scolastico/universitario
□ Attività sportive					□ Attività culturali
□ Attività di tempo libero				□ Viaggi

Assistenza personale

n. __________ ore settimanali, per n. __________ settimane. Totale complessivo ore ___________.
Periodo in cui viene realizzato l’intervento: dal mese di ______________ al mese di _____________.

Assunzione dell’assistente familiare
(barrare solo una delle due caselle)

□ avvenuta in data ___________________ (è obbligatorio allegare copia del contratto di lavoro;
□ si garantisce la regolare assunzione, mediante contratto da presentare successivamente, dopo la comunicazione di ammissione al contributo, da parte dell’ATS (Ambito Territoriale Sociale).

Costo complessivo del progetto                                                           € _______________________
Eventuale contributo della famiglia o di terzi                                     € _______________________
Totale richiesta finanziamento                                                             € _______________________
	
Il/la sottoscritto/a, informato/a ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), che i dati personali volontariamente forniti necessari per l’istruttoria della pratica sono trattati, anche facendo uso di elaboratori, al solo fine di consentire l’attività di valutazione e che gli stessi saranno comunicati solo all’interessato o ad altri soggetti, oltre che ad altri enti pubblici per fini connessi e compatibili con le finalità della presente domanda, ma non saranno diffusi. Il soggetto può esercitare i diritti di conoscere, integrare e aggiornare i dati personali oltre che opporsi al trattamento per motivi legittimi, rivolgendosi all’Uffici delle Politiche Sociali dell’Ente di Ambito Distrettuale Sociale n. 9:

•	Si impegna a comunicare all’EAS l’eventuale ricovero del diretto interessato
•	Allega alla presente domanda: 
	□ Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE);
	□ Certificazione ai sensi dell’art. 3 comma 3 della Legge n.104/92;
	□ Certificato di invalidità al 100% e indennità di accompagnamento;
	□ Fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del richiedente.

•	Dichiara, in caso di ammissione a finanziamento, di rinunciare ad ogni altra forma di contribuzione economica disposta dalla Regione Abruzzo.

Consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro ai sensi dell’art. 76, D.Lgs. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, formazione od uso di atti falsi, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti alla presente dichiarazione ai sensi dell’art.75 del suddetto D.Lgs.

Modalità di pagamento

BANCA __________________________________________Agenzia ________________________________
Conto Corrente n. __________________________________ intestato a ___________________________, nato il __________a ______________________________Codice fiscale ____________________________
Codice IBAN _____________________________________________________________
Conto Corrente Postale (NO LIBRETTO POSTALE)  intestato a ___________________________________ nato il __________a ______________________________Codice fiscale ____________________________
Codice IBAN _____________________________________________________________
Data _________________                                                                       ______________________________
											( firma leggibile )

Consenso al trattamento dei dati sensibili

Il/la sottoscritto/a ________________________________________, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), autorizza il trattamento dei dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente per l’assolvimento degli obblighi previsti dalle Leggi e dai Regolamenti comunali in materia.

Data _________________                                                                 __________________________________
                                                                                                                                         ( firma leggibile )