(ISTANZA SOTTOSCRITTA DAL CREDITORE DELLA P.A.)

		Spett.le 
	COMUNE DI SPOLTORE 
	Via G. Di Marzio 
	65010 SPOLTORE (PE)

e
		
		Spett.le
		BANCA DELL’ADRIATICO S.p.A.  
		Filiale di …………………………….

								 
Oggetto: 	Istanza per l’acquisizione di certificazione di sussistenza, liquidità ed esigibilità di crediti e mandato di pagamento.

La sottoscritta: ………………………………………………………………………………………………
(dati completi del creditore)

In qualità di creditrice nei confronti di codesta P.A.  COMUNE DI SPOLTORE (PE)  per il complessivo importo di euro ………………………………………………..……………………………………………………….. (in cifre e in lettere), derivante da ……………………………………………………... (descrizione delle forniture e, se richiesto, anche di numero e data di repertorio del relativo contratto) e rappresentato dai seguenti documenti di spesa :

(fattura/parcella/certificato di pagamento ecc., con l’indicazione del numero, della data e dell’importo)

Chiede, per poter richiedere l’anticipazione dei crediti sopra descritti, il rilascio di una certificazione come da modello allegato, da consegnare a  BANCA DELL’ADRIATICO e conferisce a codesta P.A.  mandato ad effettuare il pagamento dell’importo dovuto con accredito sul conto corrente n..…………..….. , presso BANCA DELL’ADRIATICO – Filiale di …………………………………..  , IBAN …………………………………………….………….. , causale ……………………………….…….

Luogo e data ......................

Sottoscrizione ..........................................

Ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, si autorizza il trattamento dei dati personali per lo svolgimento di tutte le attività connesse al rilascio della certificazione ed all’ effettuazione del pagamento.

Luogo e data ......................

Sottoscrizione ..........................................